Private Krankenversicherung – Kostenerstattung für zahntechnische Laborarbeiten und Heilpraktiker


AG München, Urteil v. 05.11.2009 – 141 C 25047/07

OLG Münster, Urteil v. 17.11.2008 – 015 O 461/07

Seit Inkrafttreten der
Gesundheitsreform ist zu beobachten, dass private Krankenversicherungen
versuchen, verstärkt zu Lasten der Versicherten zu sparen, indem sie  die Übernahme von Kosten verweigern. Grundsätzlich
ist der Umfang der Finanzierung 
medizinischer Leistungen in den mit dem Versicherungsunternehmen abgeschlossenen
Versicherungs- und Tarifbedingungen geregelt.

Es kommt jedoch bezüglich der
Kostenerstattung für bestimmte Leistungen und Therapien, wie Physiotherapien,
zahntechnische Laborarbeiten, Psychotherapien und Behandlungen beim
Heilpraktiker  besonders häufig zum
Streit. Entweder wird seitens der Versicherung angeführt, die Vergütung der
Leistung sei zu hoch angesetzt und daher nicht voll erstattungsfähig oder es
wird behauptet, die Therapie sei medizinisch nicht notwendig gewesen, was
ebenfalls zur Konsequenz hat, dass der Versicherte auf den Kosten sitzen bleibt.
 

So werden mit steigender Tendenz Kosten
für zahntechnische Leistungen nicht voll erstattet. Zur Begründung führt die
Versicherung z.B. an, es müssten keine höheren Vergütungssätze erstattet werden
als die, die im vom Spitzenverband der Zahntechniker herausgegebenen
Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL) festgelegt  wurden. Dieser Ansicht hat das Amtsgericht
München widersprochen und ausgeführt, die
PKV müsse dann höhere Kosten erstatten, wenn diese ortsüblich und angemessen
sind.  

Auch Kosten für Heilbehandlungen durch einen
Heilpraktiker werden häufig nicht oder nur teilweise erstattet, obwohl laut Versicherungsbedingungen
derartige Behandlungen grundsätzlich erstattungsfähig wären, weil die
Versicherung bestreitet, dass es sich bei der in Rechnung gestellten Behandlung
um eine wissenschaftlich abgesicherte Behandlungsmethode handelt. Dem ist das
OLG Münster entgegengetreten und hat
ausgeführt, die Vorgehensweisen und Behandlungsmethoden der Heilpraktiker seien
in aller Regel gerade nicht wissenschaftlich zu belegen oder zu begründen. Dies
liegt bei Naturheilkundeverfahren in der Natur der Sache, da es sich nicht um
eine schulmedizinische Behandlung handelt, die auf wissenschaftlichen
Erkenntnissen beruht. Entscheidend für die Erstattung ist lediglich, ob aus
naturkundlicher Sicht die Behandlungsmethode anerkannt ist und nach den für die
Naturheilkunde anerkannten Grundsätzen als medizinisch notwendig anzusehen war.
Schränkt die Versicherung unter Berufung darauf, dass das Maß der medizinischen
Notwendigkeit überschritten ist, ihre Leistung ein, ist sie dafür darlegungs-
und beweispflichtig.


Die
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relevanten Rechtslage hier nicht möglich ist und daher eine professionelle
Beratung nicht ersetzt. Trotz sorgfältiger Bearbeitung bleibt eine Haftung ausgeschlossen.



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